《十项措施》的实施效果

《十项措施》更新的背景

新版的调整：《国际母乳代用品销售守则》有效阻止了母乳代用品的侵略性和不当销售行为。遵守《守则》^9、10、11一直是爱婴医院倡议的主要组成部分，但不包括在原十项措施中。本次修订将「完全遵守《守则》」的内容明确纳入其中，作为应该执行的首条措施。在该措施的实施部分，强调了医疗机构和卫生专业人员不得参与任何形式的母乳代用品促销或代言。一些变相的形式，如母乳代用品行业和/或其赞助的专业会议，医疗机构和个人均不应该参加。其中卫生专业人员也并不仅限于产科、儿科工作人员，可能为产妇或者新生儿提供营养咨询的营养师、用药服务的药师以及康复师、心理咨询师等也同样应该遵守《守则》。更多细则可参考中文版《国际母乳代用品销售守则常见问题（2017年更新）》¹²及《高段配方奶和成长奶都不能打广告搞促销，你知道吗？》。

政策推动实践，卫生保健提供者和机构需要遵循既定的政策。将十项措施中的临床实践纳入政策是必须的，以确保向所有母亲和婴儿公平地提供适当的照护，并且不依赖于每个照护提供者的偏好。书面政策是确保患者获得始终如一的、基于证据的护理的方法，也是员工问责制的重要工具。政策有助于保持长期地实施，并为所有卫生工作者传达一套标准的目标。

提供产妇和新生儿服务的机构需要将母乳哺育相关临床实践的记录和监测纳入其质量改进/监测系统。早期开始母乳哺育和纯母乳哺育被认为是“前哨指标”（sentinel indicators）。如果前哨指标水平低于80％（或低于国家标准），要评估临床实践和所有管理程序，以确认瓶颈在哪里以及该做哪些调整。

新版的调整：原十项措施侧重强调为工作人员提供培训，而新的十项措施则将重点放在能力评估上，为的是确保工作人员具备支持母乳哺育的知识、能力和技能，这样才能实现及时和适当的照护。总的来说，培养这种能力的责任在于国家的职前教育体系，如医学生的大学教育。但是，如果工作人员能力不足，单位需要采取纠正措施来加强这种能力，例如提供课程或要求工作人员在其他地方接受课程培训。应该掌握帮助宝宝含接乳房、教授母亲手挤奶、如何帮助拒绝母乳哺育的宝宝等20个世卫建议的主题，2年内至少复训一次。

所有孕妇都应该通过在产前服务机构的学习掌握母乳哺育的基本信息，以便做出明智的决定。孕期是向女性宣传母乳哺育重要性的关键时刻，支持他们的决策，并为他们了解“成功母乳哺育的方法”铺平道路。

产前讨论母乳哺育的方案至少包括：

- 母乳哺育的重要性;

- 关于前6个月纯母乳哺育的全球建议：给予配方奶粉或其他母乳代用品存在的风险，以及6个月后母乳哺育仍然重要的事实;

- 即刻和持续肌肤接触的重要性;

- 早期开始母乳哺育的重要性;

- 母婴同室的重要性;

- 良好的含接和依附的基础;

- 识别喂养迹象

咨询必须根据产妇及其家庭的个人需求量身定制，解决他们的疑虑和问题。并且需要考虑每个家庭的社会和文化背景。只要有可能，关于母乳哺育的谈话应该从第一或第二次产前检查开始。

肌肤接触是指婴儿俯卧在母亲的腹部或胸部，接触的皮肤要充分裸露。即刻的肌肤接触和早期开始母乳哺育是两个紧密相关的促进措施，需要一起进行以获得最佳效益。肌肤接触促进了新生儿的寻乳反射，有助于新生儿乳房上的爬行直到含接乳房。此外，还有助于扩充新生儿的微生物群并防止体温过低。早期哺乳会激发母乳的分泌并加速生成，建立奶量对于母乳哺育的成功至关重要。此外，早期开始母乳哺育已被证明可以降低婴儿死亡率¹³。

实施：出生后尽早帮助和鼓励母亲和婴儿进行早期不间断的肌肤接触。（建议1）⁸。建议立即（5分钟内）开始肌肤接触并不间断地持续至少60分钟。剖宫产局部麻醉（硬膜外）或者全身麻醉后足够警觉的母亲同样可以施行肌肤接触。

新版的调整：关于如何为母乳哺育提供实际支持的措施5，不再强调单一的手挤奶，而是扩大到关注哺乳姿势、哺乳的问题等，并确保母亲为潜在的母乳哺育困难做好了准备。

虽然母乳哺育是一种自然的人类行为，但大多数母亲需要实际帮助，来学习如何母乳哺育。频繁的辅导和支持有助于建立母亲的信心。应该向母亲提供哺乳姿势、判断含接、判断摄入情况、管理乳房肿胀、预防乳头破溃、疼痛的方案等帮助，如果因为特殊情况无法亲喂，应教授手挤奶的方法。

新生儿的胃很小，容易充满，在出生后的最初几天内给新生儿提供除母乳以外的任何食物或液体都会干扰奶量的建立。产后住院期间补充母乳之外的食物，前6周内可能完全停止母乳哺育的几率增加两倍¹⁴。另外，食物和液体可能含有有害细菌并有发生疾病的风险。补充配方奶粉会明显改变肠道微生物群落¹⁵。世界卫生组织、联合国儿童基金会¹⁶、母乳哺育医学会均有对补充情况的说明，母乳哺育医学会还制定了补充的临床方案供参考¹⁷。

即便计划“混合喂养”的母亲，也应该被告知在生命的头几周纯母乳哺育的重要性，以及如何建立乳汁供应并确保婴儿能够从乳房吮吸和移出乳汁。对于坚持或必须配方奶粉喂养的母亲，单独教授他们如何安全配制和储存配方奶粉以及如何充分回应孩子的喂食迹象。

当母亲和婴儿在一起24小时后，母亲很容易学会识别喂食迹象并作出反应，以及母亲更多地亲近婴儿，均有助于建立母乳哺育。

即便婴儿因为医疗照护需要转移到特殊病房，应该尽量保证母亲可以和婴儿更多的接触，比如继续母婴同室、不设限的探视、或者在婴儿身边手挤奶。

认识并响应婴儿的饥饿感和喂养迹象并准备喂食是母乳哺育的一部分，也是母亲与婴儿增进关系的方法。顺应喂养（也称为按需喂养）对婴儿喂养的频率或时间长度没有限制，并且建议母亲在婴儿饥饿或婴儿有需求时进行母乳哺育。

新版的调整：关于使用奶瓶、奶嘴，措施 9 现在侧重于辅导母亲如何使用，而不是之前的完全禁止。原因在于指南制定过程中发现，产后初期使用奶瓶、奶嘴的健康足月儿的母乳哺育率和未使用几乎没有差异，因此完全禁止证据不足¹⁸。但有许多原因仍提示需谨慎使用，包括卫生、口腔发育和对喂食迹象的识别。对母亲和其他家庭成员进行适当的指导和咨询，使他们能够在使用或避免安抚奶嘴和/或喂奶瓶和奶嘴之前做出明智的决定，直到成功实现母乳哺育。

长期以来，安抚奶嘴一直用来抚慰心烦意乱的婴儿，它还可以减少疼痛。然而，如果安抚奶嘴取代了哺乳，会减少婴儿刺激乳房的次数，这可能导致母乳的产量降低。使用奶嘴可能会影响母亲识别喂食迹象的能力。

奶嘴和奶瓶会干扰早产儿学习乳房上的吮吸。若医学表明早产儿需挤出的母乳或其他食物，则杯子或勺子的喂养方法比奶瓶和奶嘴更可取。（建议11）⁸。另一方面，对于不能直接进行母乳哺育的早产儿，建立母乳哺育前，非营养的吮吸和口腔刺激可能是有帮助的。（建议9）⁸。非营养吸吮或口腔刺激可以使用奶嘴、戴手套的手指或尚未产生乳汁的乳房。

新版的调整：措施10 关于出院后护理，更多侧重于强调提供产妇和新生儿服务机构的责任：规划出院和转诊，以及协调和努力加强社区对母乳哺育的支持。

母亲需要持续的支持才能继续母乳哺育。尽管院内应该为母亲提供基本的母乳哺育支持，但在出院后的几天和几周内，母亲很有可能会遇到新的问题。此时母乳哺育支持尤其关键，从而克服早期发生的母乳哺育挑战。出院后及时获得支持有助于维持母乳哺育率。

《十项措施》实施过程中的难点

《十项措施》的局限