总结多潘立酮增加奶量的研究,这篇最全面
作者丨 文苑
国际认证泌乳顾问 护士
懿英2014期泌乳顾问国际认证课程学员
本文首发公众号:文苑-IBCLC
经授权后联合澜华做部分调整后再次发布
2011年以来,促泌乳药(催乳剂)及下奶药在百度的搜索热点一直保持着上升趋势,大众期望依托药物迅速增加奶量的愿望不言自明。国内母乳支持者也接触到越来越多来自学术前沿以及行业翘楚分享的促泌乳药(Galactogogues)或中草药的相关资讯。而多潘立酮作为被双盲实验证实的促泌乳药更是成为母乳圈炙手可热的宠儿。
这篇文章我会从以下三个方面来跟各位分享:
- 多潘立酮对增加奶量真的有效吗?
- 多潘立酮安全吗?
- 多潘立酮是不是被滥用了?
01 增加泌乳的证据力度不强
自1980年确认其可以提高泌乳素水平和泌乳有了第一次链接,37年来,多潘立酮和奶量虽有着频繁联系却依然充满不确定性。其提高泌乳素水平是事实,然而泌乳素并非产奶的加速器,更像是“开关”,开关已经开启,提高泌乳素水平也仅维持开启状态并不能继续增加奶量 1、2,也就是说:服用多潘立酮和奶量的多寡关系并不紧密。
在众多的研究中,被Cochrane 文献回顾纳入研究的多潘立酮与奶量的相关项目只有2个,且受试者仅59人3。2012年启动的有史以来最受瞩目的早产儿母亲服用多潘立酮作为促泌乳药的研究,于2017年发表研究结果。研究显示:与未服用多潘立酮的对照组相比,用药并没有明显优势,第28天的奶量增幅没有统计学意义,并且用药受试者也仅45人4。 所以可以总结为:虽然该药被认为具有促泌乳的作用,但仍缺乏大样本数据强有力的支持。
02 多潘立酮并不延长哺乳期
如果一位母乳妈妈,母乳哺育自我效能(Breastfeeding Self-Efficacy )得分越高,也就是说她对自己实现哺乳的能力和态度越自信越正向,通常她持续哺乳的时间会更久。实验发现,常使用多潘立酮的母乳妈妈哺乳效能的评分较低,哺乳时长可能会受影响,并且添加配方奶的概率更高5。
不可否认,服用多潘立酮的群体面临着更多问题。当然,这并非多潘立酮导致的,但我们能确认的是服用多潘立酮的妈妈们自我效能偏低,是有待加强的。此时泌乳顾问可以通过被证实的“赋能”方案提高哺乳效能——增加妈妈的成功实践。既解决当下泌乳困惑,又提高母乳哺育自我效能,达成延长哺乳时间的长远目标。
从哺乳时间的长度来看,多潘立酮可能无效。
作为中国家庭常备药,多潘立酮一直给人可以在吃撑、消化不良时随意来一片的感觉,我们甚至从来没有想过“它安全吗”这个问题。2016年《人民日报》官微题为《提醒:这个药在美国是非法药物,中国人居然把它当成常备药!》的文章敲响了多潘立酮合理用药的警钟。
01 副作用:心脏毒性频频被警告
近年来多潘立酮对QTc 间期延长和心律失常的副作用越来越多的被发现。研究推测产后6个月内每12,950名使用多潘立酮的妈妈就有一位可能因心律不齐而住院6。目前此药在各国药物管理机构的态度如下:
美国:该药在美国并未上市,因注射剂致死案被FDA警告7;
欧洲:处方药;被限制适应症;
澳大利亚、加拿大:多潘立酮作为促泌乳药被临床医生、泌乳顾问使用,两国的卫生机构对该药也是频发警告8,使用趋向理性。该警告也直接导致上面提到的备受瞩目的实验计划 560人的样本量只招募到90人4,实验的证据力度大打折扣。
我国:2016年9月我国国家食品药品监督管理局发布了《关于修订多潘立酮制剂说明书的公告》9缩小了多潘立酮适应症范围并增加了限制情况。
不一样的声音:
泌乳圈的同仁曾对此提出过异议,国际泌乳顾问协会(ILCA®)2012年回应了加拿大卫生部关于多潘立酮的警告,核心内容为10:
心脏毒性的实验样本与相对年轻且健康的母乳哺育妈妈的重合度不高,参考价值有限。
每日大于30mg的剂量只是可能增加心脏副作用并不应该完全禁止。
母乳哺育的优势远大于多潘立酮的副作用,应被考虑。
众多的声音让我们对多潘立酮的安全性有了更清楚的认知,让我们在安全用药时思考更加全面。
02 副作用:戒断反应
用药安全中我们容易忽略的另一个问题是“戒断反应“,该药在停用,尤其是大剂量停用时会出现失眠、焦虑等副作用,有些案例甚至持续数月11、12,所以在大剂量用药停药时尽量逐渐减量如每周10mg的速度,并观察反应。如发生戒断反应,恢复停药前剂量重新逐步停药13。
03 母乳妈妈服用对宝宝的安全性
当然安全性非常重要的一方面是婴儿的安全性。哺乳妈妈每日30-60mg的剂量时乳汁中多潘立酮的浓度小于1 mcg /L,大约为相对婴儿剂量的0.01%(RID)。 母乳哺育期间,RID<10%的药物通常是可接受的,因此婴儿毒性的风险可以忽略不计。
04 健康工作者的安全与职责
对于医务工作者
除了对于母婴的安全,开具该药的医务工作者自身的安全也同样应该被考虑。它的促进泌乳的作用在药品说明书上是没有注明的,这是令医疗圈人士尴尬的“超说明书用药”。在美国这个是被允许的,所以即便该药没有上市,但依然有6%的多潘立酮处方是由妇产科开出的6。而在国内,说明书外的用药是违法行为。该药虽暂时为非处方药,但如此推荐也是有风险的。
对于泌乳顾问
医务人员尚且存在职责风险,泌乳顾问更应该谨慎,尤其是对“QTc 间期延长和心律失常”完全没有概念的部分同仁,或许缺乏对禁忌症和禁忌情况的判断能力。我们可能只看到有些专家对这种药物的推崇,而没有注意到这些专家大多是有处方权的医师、助产士、护士(在一些国家护士是有处方权的)或经验丰富的从业者等,他们在用药前的评估判断不应被忽视。
泌乳顾问的职能是提供最佳的循证资讯而非指导用药14,适时的转介或听取药师/医师的建议是有必要的。我们要警惕自己不能越界,这是对咨询对象的保护,也是对自己的保护。
提到滥用我们需要从两个角度谈这个问题
一是:是否被不需要、不适用的人使用;
一是:用的量是否超标;
01 全球多潘立酮的使用人群过度扩张
澳大利亚的一项研究显示,多潘立酮在产妇中的使用比例2000—2010年由不到0.5%增长到5%以上,十多倍的增长。然而60%的女性并没有泌乳顾问的评估方案22。那这部分人中有很大一部分属于滥用。
虽然目前并没有多潘立酮作为促泌乳药的说明书或专家共识存在,即便业内也并没有公认的指南,滥用的问题回答起来似乎无证可依。但不管哪个版本的用药建议,有一项标准是被公认的,即:多潘立酮是经过评估、改善后,仍无法实现充分泌乳的解决方案。15、16、17、18
以下促进泌乳的方案和使用促泌乳药不在同一梯队,用药是低于这些方案的次选方案。意思是如果以下方案没有实施不该启用多潘立酮。
肌肤接触;
改善含乳、哺乳姿势;
纠正不良习惯如安抚奶嘴的使用、定时哺乳等;
改善乳房疼痛问题;
哺乳时尝试按摩或挤压乳房以获得更多乳汁;
哺乳后手挤奶或吸奶;
查找是否有服用可能抑制泌乳的药物;
所以请大家在科普促泌乳药物作用的同时不要忽略它的使用原则、禁忌症和安全警告。
02 超量使用非常严重
目前广为流传的方案从10mg/次✖️3次/日 到 40mg/次✖️4次/日不等19,每日高达160mg的用量已经远远高于30mg的推荐剂量8、9、21;一周到数月甚至贯穿整个哺乳期的使用周期也远远高于推荐治疗周期——1周9。大多数研究的使用剂量也仅为10mg,每日3次,持续4至10天。多项研究表明,更高的剂量、用药时间和奶量并非成正比22、23。
基于突破推荐用法用量会增加心脏毒性的安全考虑8,请从低剂量开始使用即10mg/次一日三次,随后谨慎上调剂量,以达到所需效果。个别需要增加用量及延长使用时间的哺乳妈妈,务必提醒其药物可能诱发的心悸、头晕、晕厥或癫痫发作等副作用,发现后立即停药就医。我们需要确保定期随访,密切监测疗效、副作用和不良反应。
谨记:念珠菌感染的妈妈很特别
在多潘立酮的禁忌症中有一条是和母乳哺育联系密切:“禁止与酮康唑口服制剂合用。9”
酮康唑类药物是目前受念珠菌感染困扰的妈妈常会使用的一类药物,而妈妈在面对病痛的困扰时往往会奶量下降,同时使用两种药物时多潘立酮的血药浓度会被增加3-5倍24。请谨慎考量。
Breastfeeding Medicine 题为《多潘立酮:禁果》24的文章:“多潘立酮是一种温和有效的促泌乳药,对母亲也存在少见但严重的不良反应的风险。尽管它似乎是解决母乳哺育问题的诱人办法,但注重最佳的实践和产妇赋能似乎是确保产妇母乳供应充足的更富有成效的方法。”
这里禁果的比喻让我想起这个笑话《如果亚当和夏娃是中国人》
By Slaytanic 6
期待如笑话所示,这个问题考验国内泌乳支持从业者和妈妈的时候,我们可以慎用那诱人的方法,回归到最根本的解决途径。
- END -
参考文献:
1. Winterfeld U, Meyer Y, Panchaud A, Einarson A. Management of deficient lactation in Switzerland and Canada: A survey of midwives' current practices. Breastfeed Med. 2012;7:317-8. PMID: 22224508
2. Osadchy A, Moretti ME, Koren G. Effect of domperidone on insufficient lactation in puerperal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:642893. PMID: 22461793
3. WHO:Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review;Authors:Edmond, Karen; Bahl, Rajiv; World Health Organization
4. Anderson PO, Valdes V. A critical review of pharmaceuticalgalactogogues. Breastfeed Med 2007;2:229–242.
5. Campbell-Yeo ML, Allen AC, Joseph K, et al. Effect of domperidone on the composition of preterm human breast milk. Pediatrics 2010;125:e107– e114.12. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 6th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2005.
6. Donovan TJ, Buchanan K. Medications for increasing milk sup- ply in mothers expressing breastmilk for their preterm hospi- talised infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD005544. DOI: 10.1002/14651858. CD005544.pub2.
7. Asztalos EV, Campbell-Yeo M, da Silva OP et al. Enhancing human milk production with domperidone in mothers of preterm infants. J Hum Lact. 2017;33:181-7. PMID: 28107101
8. Cynthia Mannion ,Deborah Mansell. Research Article Breastfeeding Self-Efficacy and the Use of Prescription Medication: A Pilot Study Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 562704, 8 pages doi:10.1155/2012/562704
9. Leelakanok N, Holcombe A, Schweizer ML. Domperidone and risk of ventricular arrhythmia and cardiac death: A systematic review and meta-analysis. Clin Drug Investig 2016;36:97–107.
10. Anon. FDA warns against women using unapproved drug, domperidone, to increase milk production. FDA Talk Paper. 2004.
11. Health Canada endorsed important safety
主编:澜华 编辑:厍萍 作者:文苑
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